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打活“開源(yuan)節(jie)流”組合xian)管好人民群眾(zhong)“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來(lai)源(yuan)︰婁底新新網 通訊dui)保(bao)呵靨tan)

這是一個(ge)破冰回暖的故(gu)事(shi),這是一個(ge)逆境突圍的案例(li),這是一個(ge)敢于創新的典型。曾經一度陷(xian)入困境,舉(ju)步維艱,城鎮(zhen)職工醫保(bao)基金虧損上億,拖欠醫保(bao)費用導致定點醫院和協議(yi)藥店紛zhui)啄質(zhi)隆P鋁ling)導班子上xian)魏螅 zheng)章建制、勵精圖(tu)治,精準(zhun)打出一系(xi)列“組合xian) 保(bao) 喚 瘓ju)扭轉虧損局(ju)面,基金監管得到全面加強,醫保(bao)資(zi)金使用效率大幅提(ti)高,而且實(shi)現(xian)zhi)思ji)個(ge)率先(xian),成為業界兄弟單位學習的榜樣︰率先(xian)在全省縣級市(shi)中引入“智能審核”平台,率先(xian)在婁底乃至(zhi)全省推行醫療支(zhi)付(fu)“一事(shi)五崗五審”機制,為醫保(bao)資(zi)金有(you)效監管提(ti)供了樣板,它——就是冷水江市(shi)醫療保(bao)障局(ju)。

困境在前勇擔當

冷水江市(shi)醫療保(bao)障局(ju)前身(shen)為冷水江市(shi)醫療保(bao)險管理(li)局(ju),承擔著全市(shi)城鎮(zhen)職工和城鄉居民醫療保(bao)險、大病保(bao)險及生(sheng)育保(bao)險等經辦業務(wu)工作,管理(li)著全市(shi)30余萬群眾(zhong)的“治病錢”“救命錢”。

2017年,原市(shi)醫療保(bao)險管理(li)局(ju)和新型農村合作醫療管理(li)辦公室進行整(zheng)合,建立(li)統一的城鄉居民醫保(bao)制度,整(zheng)合後的醫療保(bao)險管理(li)局(ju)管理(li)的人群涉及城鎮(zhen)職工、城鄉居民等共32萬余名參保(bao)者。

作為湖(hu)南省典型的資(zi)源(yuan)型工業城市(shi),冷水江市(shi)工業企業眾(zhong)多。上世紀破產企業改制,涉及1.98萬職工,為維護社會穩定,當時的改制企業以(yi)極(ji)低水平一次性移交hui)?liu)醫保(bao)金(最(zui)低者不到一千)。此筆資(zi)金用至(zhi)2015年6月底,已全部(bu)告罄,城鎮(zhen)職工醫保(bao)金剛性虧損達5千余萬元每(mei)年,截止2017年7月,短tan)塘(tang)僥曄奔洌 鸝魎鷚歡卻.21億,拖欠城鎮(zhen)職工醫保(bao)定點醫院和協議(yi)藥店醫保(bao)費達數(shu)月之(zhi)久,同時bao) 骯?揭┐訝災鵡瓴歡顯齔? 獎bao)基金風險防控壓力劇增。

危難處顯擔當bao) ?jian)時刻敢作為。2017年7月,整(zheng)合後的新一屆領(ling)導班子面對(dui)困窘(jiong)局(ju)面,不懼壓力,帶領(ling)全局(ju)干部(bu)職工發揚“逢山開路、遇水架橋(qiao)”、“辦法總(zong)比困難多”的mu) 鼐 瘢 釗氳餮小 渚jing)分析,組織(zhi)精干隊(dui)伍,迅速打響“開源(yuan)節(jie)流”防風險、用好用活醫保(bao)金的攻堅(jian)戰jian)/p>

全力開源(yuan)擴容量

“開源(yuan)chu)奔蠢┐蠡 zong)量,為維護群眾(zhong)健(jian)康(kang)提(ti)供堅(jian)實(shi)保(bao)障。為實(shi)現(xian)zhong)庖荒mu)標,冷水江醫保(bao)局(ju)著力在兩個(ge)方面狠下(xia)功夫(fu)。

一是清欠賬、減(jian)存量。新一屆領(ling)導班子對(dui)醫保(bao)基金盤子進行全面摸底︰至(zhi)2017年6月底,財政全額預算(suan)單位、企業單位huan)白允兆災zhi)事(shi)業單位,累計欠繳醫保(bao)基金14400萬元。其中財政預算(suan)單位欠繳8900萬元、企業和自收自支(zhi)事(shi)業單位欠繳5500萬元。清欠勢在必行、迫在眉睫。該局(ju)由主要負責人及分管領(ling)導帶頭,基金征繳shai)晌 髁   呦xia)駐,深入到各欠賬參保(bao)單位去,邁(mai)開腳桿su)印 ?譜(pu)炱pi)子,一huan)乙患(huan)易zuo)工作,向主要負責人宣講法律法規和醫保(bao)政策,分析當前醫保(bao)基金緊張形勢,敘(xu)說“救命錢”的重(zhong)要性,采取軟磨硬泡的方式堅(jian)持不懈(xie)開展清欠工作。如(ru)閃(shan)星銻業有(you)限(xian)公司,2017年正(zheng)值120周年礦慶,因(yin)欠繳巨額醫保(bao)金,職工的醫保(bao)個(ge)人賬戶不能按月劃撥到位,部(bu)分退休(xiu)工人利用即將到來(lai)的mu)笄旎畽  躉櫓zhi)聯訪、阻工等,醫保(bao)局(ju)為緩解企業資(zi)金困難,為閃(shan)星公司墊付(fu)醫保(bao)個(ge)人賬戶資(zi)金400萬元,處理(li)好有(you)關矛盾,幫助(zhu)該公司平穩渡(du)shai)笄歟 榷 舜缶ju),閃(shan)星公司深受感(gan)動,從此不hui)僨沸掄耍 ?抑鞫 huai)老賬。通過(guo)上下(xia)一心、以(yi)情動人、以(yi)理(li)服人、全力奮戰,至(zhi)2017年年底,該局(ju)清欠3938萬元,這個(ge)漂亮(liang)仗有(you)效地(di)緩解了巨大的醫保(bao)支(zhi)付(fu)壓力。

二(er)是提(ti)基數(shu)、擴增量。醫保(bao)繳費基數(shu)決定醫保(bao)基金總(zong)量,與婁底其它縣市(shi)區(qu)相(xiang)比,冷水江繳費基數(shu)明(ming)顯yun) 汀N 耍 yi)法依(yi)規提(ti)基數(shu)的行動全面鋪(pu)開。從2018年初起,冷水江市(shi)醫保(bao)局(ju)歷時5個(ge)月,對(dui)326家參保(bao)單位申報(bao)的參保(bao)人數(shu)和繳費基數(shu)進行詳細核實(shi)。如(ru)申報(bao)資(zi)料齊全,工資(zi)基數(shu)如(ru)實(shi)申報(bao),則馬上辦理(li)參保(bao)登記手續;如(ru)申報(bao)的工資(zi)基數(shu)高于市(shi)社平工資(zi)基數(shu),則對(dui)參保(bao)單位進行集中審核,審批(pi)參保(bao)繳費;反(fan)之(zhi),如(ru)申報(bao)的工資(zi)基數(shu)屬市(shi)社平最(zui)低工資(zi)基數(shu),則對(dui)參保(bao)單位的工資(zi)基數(shu)開展現(xian)場稽核。通過(guo)書(shu)面自行申報(bao)與實(shi)地(di)稽核相(xiang)結合xi)姆絞劍  shi)平均繳費基數(shu)由shai)?784元增加到4848元,人平提(ti)高1064元,此舉(ju)帶來(lai)的喜人結果(guo)是qian)018年全市(shi)醫保(bao)基金總(zong)量增加2391萬元。這兩項“開源(yuan)chu)本ju)措的相(xiang)繼實(shi)施,共增加醫保(bao)基金近(jin)七千萬元,有(you)力緩解了緊張的支(zhi)付(fu)壓力,全市(shi)醫保(bao)基金從有(you)可能崩潰的巨大風險中躍(yue)上了良性循環軌(gui)道(dao),從而增強了更好地(di)服務(wu)百姓的能力與底氣。

多方節(jie)流堵(du)漏洞(dong)

“節(jie)流”是篇大文章,與“開源(yuan)chu)蓖 戎zhong)要。為確保(bao)千辛萬苦匯聚起來(lai)的“救命錢”不輕(qing)易流失,冷水江市(shi)醫保(bao)局(ju)從內控與外控兩方面同時發力,千方百計堵(du)漏洞(dong),讓有(you)限(xian)的醫保(bao)資(zi)金用在刀刃上,管得更嚴、使用效果(guo)更好、惠及人群更廣。

一是整(zheng)章建制pu) 傲小W017年7月來(lai),該局(ju)組織(zhi)熟悉業務(wu)的精干人馬,制定、完(wan)善pin)髦止嬲輪貧燃罷鶻傘?蠛恕 zhi)付(fu)等各種業務(wu)操作流程(cheng)60余例(li),編制《冷水江市(shi)醫保(bao)局(ju)醫療生(sheng)育保(bao)險zhan) 旆wu)管理(li)標準(zhun)匯編》共計20余萬字,為制度堵(du)漏夯實(shi)基礎(chu),其它兄弟單位紛zhui)仔?卵 啊/p>

二(er)是增多關卡強審核。該局(ju)率先(xian)在婁底乃至(zhi)全省推行醫療支(zhi)付(fu)“一事(shi)五崗五審”機制,從原來(lai)的“一事(shi)兩崗兩審”到對(dui)每(mei)一筆醫保(bao)支(zhi)付(fu)業務(wu)都(du)必須(xu)通過(guo)醫療審核股初審、復核結算(suan)股復審、評審小組終(zhong)審再到財務(wu)審計股審計,最(zui)後由綜合信(xin)息股確認xian)?fu),並在審核流程(cheng)中xiao) 斯煽傷媸倍dui)審核過(guo)程(cheng)進行稽查稽核,增加了審核關卡,規範了基金支(zhi)出。審查關口前移,審核效率不斷提(ti)升,即從初審階段起,就全面介入把關監控,最(zui)大程(cheng)度減(jian)少了個(ge)人行為、利益輸送、資(zi)金流失等現(xian)象(xiang)。2018年通過(guo)“一事(shi)五崗五審”和內部(bu)稽查稽核,共拒付(fu)或扣付(fu)違規醫療費540萬元。

三是智能平台提(ti)效率。率先(xian)在全省縣級市(shi)中引入“智能審核”平台,該平台以(yi)yuan)笫shu)據(ju)為基礎(chu),可預設相(xiang)關規則,能及時精準(zhun)發現(xian)醫療機構重(zhong)復用藥、超限(xian)定用藥、超醫院級別用藥、重(zhong)復收費及超限(xian)定頻次等現(xian)象(xiang),既(ji)節(jie)省了大量人力、物力,又提(ti)高了堵(du)漏效率、效果(guo)。2018年,通過(guo)“智能審核”科學堵(du)漏,共查出多種違規費用204.7萬元,均被hui)詬髟路延媒(mei)崴suan)中予以(yi)yue)芨fu),此舉(ju)產生(sheng)的震(zhen)懾力極(ji)大,有(you)力規範了醫療用藥行為,保(bao)障了人民群眾(zhong)就醫利益。

四是二(er)次分配(pei)嚴規矩(ju)。在“一事(shi)五崗五審”、內部(bu)稽查稽核和“智能審核”平台審核等內控措施的基礎(chu)上,該局(ju)多次召開班子會議(yi)反(fan)復研究,精細考(kao)量,在與定點醫療機構簽(qian)訂的《服務(wu)協議(yi)書(shu)》(共68條)中加入了包(bao)括對(dui)醫院次均費用、平均住院天數(shu)、返院率、藥佔比、個(ge)人政策自負佔比等在內的10條控制指標,通過(guo)以(yi)上xian)副甓dui)定點醫院進行量化考(kao)核,根據(ju)考(kao)核排(pai)名對(dui)所拒付(fu)和扣除的醫保(bao)基金重(zhong)新進行二(er)次分配(pei)。2018年,通過(guo)量化指標考(kao)核進行二(er)次分配(pei)資(zi)金達2000多萬元,該筆資(zi)金不回收,用于獎勵嚴格遵守服務(wu)協議(yi)的醫療機構,使講規矩(ju)者得實(shi)惠,讓亂yi)湊呤?頭# 徊焦娣讀艘攪品wu)行為,令全市(shi)醫療環境呈現(xian)出公開透明(ming)、良性yue)赫 照擄焓shi)的良好局(ju)面。

五是專(zhuan)項整(zheng)頓砸重(zhong)拳。為切實(shi)加強醫保(bao)基金監管,整(zheng)頓規範醫療保(bao)障運(yun)行秩(zhi)序,市(shi)醫保(bao)局(ju)雷zuo) 鍪鄭 俠鞔蚧饕攪票bao)障領(ling)域(yu)欺詐騙保(bao)行為,兩年來(lai),共對(dui)全市(shi)36家定點醫療機構、112家協議(yi)零售藥店和部(bu)分報(bao)銷次數(shu)多、報(bao)銷金額較大的參保(bao)人員開展多次集中檢查、整(zheng)治,追(zhui)回並拒付(fu)醫保(bao)統籌(chou)基金354.8萬元,切實(shi)整(zheng)治了亂象(xiang),形成高壓態(tai)勢,增強了醫患(huan)雙方遵守醫保(bao)管理(li)規定的自yue)跣裕  繁bao)醫保(bao)治理(li)體系(xi)的健(jian)康(kang)運(yun)行提(ti)供了良好保(bao)障。

力挽狂(kuang)瀾破困局(ju),創新發展譜(pu)新篇。“開源(yuan)chu)薄敖jie)流”等組合xian) 氖shi)施,令冷水江市(shi)醫保(bao)事(shi)業走出低谷,取得了一系(xi)列可喜成績︰扭轉了醫保(bao)基金連(lian)年虧損局(ju)面,在保(bao)證對(dui)定點醫療機構和協議(yi)藥店不發生(sheng)新欠的同時bao)017年,城鎮(zhen)職工基本醫療保(bao)險基金征收15300萬元,支(zhi)出16200萬元,實(shi)現(xian)大幅減(jian)虧;2018年,城鎮(zhen)職工基本醫療保(bao)險基金征收17051萬元,支(zhi)出17971萬元(其中含支(zhi)付(fu)歷年醫院應付(fu)未付(fu)款2600萬元和當年實(shi)際支(zhi)出15371萬元),實(shi)現(xian)當年度醫保(bao)基金按實(shi)際收支(zhi)略有(you)xin)嵊嗟哪mu)標,有(you)效化解了城鎮(zhen)職工醫保(bao)基金安全風險,維護了城鎮(zhen)職工醫保(bao)基金正(zheng)常運(yun)行xiao)  獎bao)資(zi)金的嚴格監管提(ti)供了寶貴的“冷水江經驗(yan)”。(通訊dui)保(bao)呵靨tan))

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